潔凈手術室管理在無菌手術延長滅菌效果中的重要性

　1966年 1月,美國建造了世界上首座層流潔凈手術室。此后,德日等發達國家先后建起了 凈化等級不一的層流手術室,并制訂了相應的規范和標準。我國自20世紀90年代起逐步將 空氣層流潔凈技術引入到醫院手術室和病房,并在1995年頒布的《醫院消毒衛生標準》〔G B15982-1995〕中對“層流潔凈手術室及層流潔凈病房”定義為采用層流空氣凈 化方式的手術室及病房。即空氣通過高效過濾器,呈流線狀流入室內,以等速流過房間后流 出。室內產生的塵粒或微生物不會向四周擴散,隨氣流方向被排出房間[1]。可 見,層流 手術室是一種能控制手術室內細菌濃度,減少感染風險,提高手術成功率的現代化高科技 手術室。 
　　 

　　1 潔凈手術室分類 
　　 
　　目前,醫院使用的潔凈手術室按等級高低分為層流 (流體質點的軌跡沒有明顯的不規則脈動 )和亂流兩類。高級別的潔凈手術室采用層流空氣潔凈技術,故稱作“層流手術室”。按空 氣潔凈度標準不同,層流手術室分為百級、千級、萬級和十萬級等不同級別,其中百級最 高。美國聯邦標準 (2000)規定百級層流手術室的標準為每立方英尺空氣中≥ 0.5μm的塵 粒數≤ 100顆;千級為每立方英尺空氣中≥ 0.5μm的塵粒數≤ 1000顆,依次類推[1 ]。我國的有關標準規范基本上與此相同[2]。 
　　進入層流手術室的空氣首先須經高效過濾器凈化,而且要求能控制氣流的流通方向 (即采用 層流超凈裝置),使潔凈氣流以層流方式流經手術區域,并帶走和排出氣流中的塵粒和細菌 。其原理是將一切進入手術間的空氣包括新鮮空氣及再循環的空氣經高效過濾后,污染空氣 由回風口過濾出手術室。手術間氣壓始終高于周圍氣壓,使空氣只能單向流動,保證了手 術室空氣的潔凈度。凈化氣流的方向分為垂直層流式和水平層流式兩種,一般多采用垂直層 流式。層流手術室具有低細菌數及低麻醉氣體濃度、有可防止外來污染氣流進入手術室的正 壓送風系統、大大降低手術感染率以及為患者和手術醫師提供有適宜溫度和濕度的潔凈舒 適的手術空間環境等特點。 
　　 
　　2 潔凈手術室的管理 
　　 
　　筆者認為應分兩塊,一是空調機組運行管理,二是手術室的使用管理。而在手術室的使用管 理中消毒管理是其中重要的一環。 
　　早在 1968年美國學者Blower和Wallace已經觀察到空氣中懸浮菌濃度為 700 ～180個/m3容易引起敗血癥,美國傳染病中心也證實了這一結果。當室內懸浮菌濃度低 于180個 /m3,感染危險已經很小了,如再下降到閾值(40個/m3)以下,尚無充分 證據證明對降低術后感染率有明顯作用或顯著相關性[3]。而根據衛生部《醫院感 染管理規范》只要達到表1標準即可。 
　　表1 潔凈手術室懸浮菌濃度標準 
　　組別范圍標準空氣 
　　(cfu/m3)物體表面 
　　(cfu/cm2)醫務人員手 
　　(cfu/cm2)Ⅰ類層流潔凈手術室 
　　層流潔凈病房≤10≤5≤5Ⅱ類普通手術室、產房、嬰兒室、早產兒室、普通保護性隔離室、供應室無菌區、燒傷病房、重 癥監護病房≤200≤5≤5 
　　一般認為,引發感染有病原微生物的侵入、導致感染的局部環境以及機體抗感染 的免疫系統三個要素。而入侵微生物引起感染還需要兩個必要條件,一是存在致病菌,二是 具有一 定濃度的致病菌。采用層流系統雖能有效地控制致病菌經過空氣途徑引發感染,但它本身并 無消毒滅菌之功效,也不能控制通過其他途徑帶入手術室的污染源[4]。層流手術 室其“無 菌”環境主要是通過空氣的“過濾”、“層流”以及室內維護“正壓”狀態來維護的。消毒 不徹底,各種可能導致層流轉捩的因素引發手術區局部存在紊流等,都可能產生新的接觸式 污染源[5]。 
　　有鑒于此,國內外一些醫院都從加強管理入手,制訂相關制度。如優先考慮將與手術切口直 接接觸的器械、敷料等做最嚴格的滅菌消毒,并經專用潔凈通道進入層流手術室;醫護人員 洗手消毒后直接進入手術室,盡量減少層流手術室的開門次數與時間,減少人流與物流;術 后污物就地處理并以最短的路線運出;定期檢測層流系統功能狀態 (空氣潔凈度指標、菌落 數指標等)等[6]。 
　　未用的無菌手術臺超過4h后應重新滅菌,是在普通手術間時代提出的。如果在消毒徹底 ,管理制度健全的同等條件下,根據層流手術室其“無菌”環境主要是通過空氣的“ 過濾”、“層流”以及室內維護“正壓”狀態來維護的原理,理論上鋪設好的無菌臺存放在 潔凈手術間內能保持無菌的時間將會更久[7]。但目前國內外對此尚無統一的意見 和認識,因此,以后可做一些試驗,為新規范的制定提供依據。